Antécédents Médicaux / Anamnèse

Informations Patient

Patient :

Date de Naissance :

Date :

Taille :

Poids :

Antécédents médicaux personnels

Antécédents médicaux personnels (y compris les dates) :

Naissance :

Enfance :

Chirurgie :

Hospitalisations :

Maladies :

Antécédents médicaux familiaux

Antécédents médicaux familiaux (y compris les dates) :

Mère (âge) :

Père (âge) :

Grands-parents :

Enfants (sexe/âge) :

Frères & Sœurs :

Autres :

État actuel de la santé

Plaintes (lister par ordre d'importance / dates) :

Symptômes et État Général

Digestion :

Douleurs abdominales :

Ballonnements :

Fréquence des selles :

Brûlures d'estomac :

Qualité des selles :

Nausées :

Aliments non-digérés dans les selles :

Sommeil :

Motivation :

Mémoire :

Humeur :

Concentration :

Anxiété :

Stress :

Dépression :

Peau :

Eczéma :

Cheveux :

Acné :

Ongles :

Herpes :

Aphtes :

Psoriasis :

Dents :

Gencives :

Infections fréquentes :

Colonne vertébrale :

État des yeux :

Circulation sanguine :

Articulations :

Syndrome prémenstruel :

Prise de poids :

Perte de poids :

Allergies respiratoires :

Allergies aux aliments :

Médicaments et Compléments

Médicaments actuels :

Compléments actuels :

Contraception :

Risques toxiques (cosmétiques inclus) :

Dons de sang :

Intolérances médicamenteuses :

Génération du PDF en cours...